給付に係る申請書
- 療養費支給申請書（はり・きゅう用）［償還払い用］（Excel・PDF）
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）［償還払い用］（Word・PDF）
- 療養費支給申請書（はり・きゅう用）［受領委任用］（Excel・PDF）
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）［受領委任用］（Excel・PDF）
- 往療内訳票（Word）
- 療養費支給申請総括票（Ⅰ）（Word）
- 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（Word）
- 同意書（はり及びきゅう療養費用）（Word）
- 同意書（あん摩マッサージ指圧療養費用）（Word）
- 施術報告書（はり・きゅう）（Word）
- 施術報告書（あんま・マッサージ用）（Word）
- １年以上・月１６回以上施術継続理由状態記入書（はり・きゅう）（Excel・PDF）
- １年以上・月１６回以上施術継続理由状態記入書（あんま・マッサージ）（Excel・PDF）
- 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び、今後の施術計画書（はりきゅう）（Excel・PDF）
- 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び、今後の施術計画書（マッサージ）（Excel・PDF）
- 柔道整復療養費申請書（Excel・PDF）
- 一部負担金明細書（Word）
療養費支給申請書作成についての注意事項
- 受領委任取扱規定上は、施術録の作成・保存は必須です。必要に応じて、受領委任の取扱規定41に基づき、施術録の提示閲覧を求めることがあります。
- 申請書作成の際は、受領委任の取扱規定等に則り、きちんと申請者（被保険者）への申請内容の確認を行ってください。申請内容に不正請求である旨の疑義が生じた場合は、関係機関（捜査機関を含む）とともに対応することがあります。
あはき療養費に係る受領委任制度の導入について
①開始時期
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する「受領委任制度」が平成31年1月1日に導入され、当広域連合では平成31年4月1日から同制度に参加しています。
②受領委任の取扱いを希望される場合の手続きについて
受領委任の取扱いを希望する施術所の施術者（または出張専門の施術者）の方は、地方厚生（支）局へ申請書類を提出してください。
なお、申請手続きの具体的方法等については、九州厚生局にお問合せください。
③平成31年4月施術分以降の取扱いについて
当広域連合では、受領委任制度の参加に伴い、平成31年4月1日以後の施術について、現行の「代理受領の取扱い」を廃止しています。
したがって、地方厚生（支）局へ受領委任の申請手続きをされていない施術所（者）からの平成31年4月以降の施術に係る療養費の申請に関しては、すべて「償還払い」（被保険者への直接払い）での取扱いとなりますので、ご留意ください。
なお、平成31年4月施術分以降の申請書の提出方法などについては、
平成31年3月20日付け福高医保1057号「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任制度開始に伴う申請方法等について」をご確認ください。
- 当広域連合の受領委任制度取扱いに関する案内チラシ［当広域連合作成］
- 受領委任制度導入等制度改正に関する案内チラシ[厚生労働省作成]
- 外部リンク「はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術所を開設する皆様、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ（重要なお知らせ）」[厚生労働省ホームページ]
- 外部リンク「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術師の施術に係る療養費の受領委任に関する申出」［九州厚生局ホームページ］
柔道整復施術療養費における「患者ごとの償還払いへの変更」の取扱いについて（令和4年6月から）
令和4年6月から、患者ごとに施術の必要性を個々に確認する必要があると合理的に認められる場合、保険者等はその患者に対する施術について受領委任の取扱い※1を中止し、償還払い※2に変更できることになりました。詳細につきましては、こちらを御参照ください。
※1「受領委任払い」
受領委任の取り扱い：患者は施術所に施術料金の一部を支払い、残りの費用について施術管理者に受領の委任を行い、施術管理者から保険者等に請求を行う取扱い。 療養費は本来「償還払い（※2）」が原則ですが、柔道整復については例外的に「受領委任払い」が認められています。
※2「償還払い」
患者は施術所に施術料金の全額を支払い、患者が保険者等に療養費を請求する取扱い。
【償還払いの取り扱いに変更となる場合】
① 自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者
② 自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者
③ 保険者等が、患者に対する受領確認（事実）の照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者
④ 複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者
償還払いの取り扱いとなる可能性が有る時点で、「償還払い注意喚起通知」を送付します。
