福岡県
後期高齢者医療広域連合

• 資格関係
• 給付関係
• 給付関係（あはき療養費・柔道整復療養費）
• 給付関係（第三者行為）
• その他
• 保険医療機関等へのお知らせ

資格関係

• 基準収入額適用申請書　R3.4.1
• 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書　R6.4.1
• 資格得喪に関する申請書兼届出書　R3.4.1
• 住所地特例・適用・変更・終了届　R3.4.1
• 特定疾病認定申請書　R3.4.1
• 被保険者証等再交付申請書　R3.4.1
• 被保険者証等送付先変更申請書　R6.4.1
  ※申請書は、お住まいの市(区)町村へ提出してください。

給付関係

• 高額療養費支給申請書
• 食事（生活）療養標準負担額差額支給申請書
• 葬祭費支給申請書
• 療養費支給申請書
• 傷病手当金支給申請書①（被保険者記入用）
• 傷病手当金支給申請書②（被保険者記入用）
• 傷病手当金支給申請書③（事業主記入用）
• 傷病手当金支給申請書④（医療機関記入用）
• 医療費通知再発行（交付）申請書

給付関係（あはき療養費・柔道整復療養費）

• 各種様式はこちら

給付関係（第三者行為）

• 各種様式はこちら

その他

＜情報公開＞

• 公文書開示請求書

＜個人情報等の開示＞

【被保険者が存命の場合】

• 保有個人情報開示請求書
• 保有個人情報開示請求書記載例
• 委任状（保有個人情報開示請求書用）
• 診療報酬明細書等開示請求書（本人用）
• 診療報酬明細書等開示請求書記載例（本人用）
• 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へ（本人用）
• 委任状（診療報酬明細書等開示請求書用）

【被保険者が死亡している場合】

• 保有死者情報開示請求書
• 保有死者情報開示請求書記載例
• 委任状（保有死者情報開示請求書用）
• 診療報酬明細書等開示請求書（遺族用）
• 診療報酬明細書等開示請求書記載例（遺族用）
• 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へ（遺族用）
• 委任状（診療報酬明細書等開示請求書用）

保険医療機関等へのお知らせ

• 令和6年度後期高齢者健康診査実施機関の募集について （Word・PDF）
• 保険者番号一覧（福岡県広域連合,PDF）